Leishmaniose

Die Leishmaniose gehört zu den durch Protozoen übertragenen Infektionskrankheiten. Der Erreger in Europa ist Leishmania infantum, ab dem Bosporus südwärts, vor allem in Nordafrika zusätzlich Leishmania tropica, weltweit sind weitere Arten beschrieben. Die Hauptinfektiongebiete sind in Europa besonders Spanien, Portugal, Italien und Griechenland.
In Deutschland sind natürliche Sandmückenvorkommen entlang des Rheingrabens in Baden-Württemberg und in Rheinland-Pfalz in der Region Kaiserslautern und Saarbrücken nachgewiesen.
 
Der Fuchs, evtl. auch Kleinnager werden als das Erregerreservoir angesehen. Der Überträger ist die Schmetterlingsmücke  - Psychodidae. Die Aufnahme der Leishmanien erfolgt beim Blutsaugakt. In der Schmetterlingsmücke erfolgt die Vermehrung der promastigoten Stadien, die 7-9 Tage nach dem Saugakt infektiös sind.
Überträger der Leishmanien sind Sandmücken, die Phlebotomen. Die Aufnahme der Leishmanien erfolgt beim Saugakt. In der Sandmücke erfolgt die Vermehrung der promastigoten Stadien, die 6-12 Tage nach dem Saugakt infektiös sind.

Infizierte Tiere können bis zu 7 Jahre asymptomatisch sein. Der Beginn der Erkrankung ist meist gekennzeichnet durch Lymphadenopathie, Anämie, Hautveränderungen an den Ohrrändern, Nasenspiegel und Brillenbildung an den Augen.
Bei chronischen Infektionen zeigen die Tiere eine reduzierte Belastbarkeit, Gewichtsverlust, Lymphadenopathie, schuppige nicht juckende Hautveränderungen und Augenveränderung.

2.1 Erreger:
In Europa: Leishmania infantum. Ab dem Bosporus südwärts, vor allem in Nordafrika zusätzlich Leishmania tropica, weltweit weitere Arten.
  
2.2 Übertragung:
- Durch blutsaugende Phlebotomen (Sandmücken).
- Vermehrung der promastigoten Leishmanien in den Phlebotomen, 5-10 Tage nach dem 
  Blutsaugakt sind diese infektiös. Übertragung beim Stich.
- Vermehrung in den Endothelzellen des Säugetierwirtes durch Zweiteilung.
  
2.3 Endemiegebiete:
Die Verbreitung der Leishmanien korreliert direkt mit der Verbreitung der Überträger.
Sandmücken sind in allen Anrainerstaaten des Mittelmeeres sowie in Portugal verbreitet.
Hochendemiegebiete: Südfrankreich, Balearen, Andalusien (Spanien), Portugal, Zentral- und
Süditalien (vor allem Sizilien), Zentral- und Südgriechenland.
  
In Deutschland sind natürliche Sandmückenvorkommen entlang des Rheingrabens in Baden-Württemberg und in der Ortschaft Gehrweiler in Rheinland-Pfalz nachgewiesen.
Autochthone Leishmaniose-Fälle in diesen Regionen lassen die Vermutung zu, dass auch in Deutschland Leishmanien übertragen werden können.
  
2.4 Klinik:
- Monate bis Jahre asymptomatisch.
- Symptomatik beginnt mit Lymphadenopathie, Hautveränderungen an den Ohrrändern, 
  Nasenspiegel und Brillenbildung an den Augen.
- Chronische Infektion mit reduzierter Belastbarkeit, Gewichtsverlust, Lymphadenopathie,
  schuppigen nicht juckenden Hautveränderungen, Augenveränderung.
 
2.5 Inkubationszeit: Wochen bis Monate.

2.6 Präpatenz: Parasiten können beim Auftreten von Symptomen direkt nachgewiesen werden, z.B. direkt aus Hautläsionen.
  
2.7 Patenz: Monate bis Jahre.
 
2.8 Diagnostik:
- Serologie: ELISA oder indirekter Immunfluoreszenztest (IIFT), bei asymptomatischen Trägern ist 
  die Sensitivität eingeschränkt, sie liegt beim ELISA bei ca. 90% und bewegt sich beim IIFT 
  zwischen 50 und 70 %. In klinisch auffälligen Fällen wird eine Sensitivität von 98-99% beim 
  ELISA und ca. 97% beim IIFT erreicht.
- Zusätzlich ist eine Serum-Eiweißelektrophorese zu empfehlen. Liegt eine polyklonale
  Hypergammaglobulinämie vor, so ist dieses zwar unspezifisch, stützt aber das serologische
  Ergebnis.
- Direkter Erregernachweis: Dieser wird aus einem Lymphknoten- oder Knochenmarkspunktat
  oder aus veränderten Hautstellen mittels PCR und/oder mikroskopisch mittels Anfärbung 
  geführt. Die Sensitivität der PCR liegt bei ca. 90 %, der mikroskopische Nachweis wesentlich 
  darunter. Der PCRNachweis aus dem Blut gelingt selten, kann jedoch durchgeführt werden.
 
2.9 Therapie:
Mindestens 10 verschiedene therapeutische Vorgehensweisen sind heute bekannt. Es sollte
ggf. entschieden werden, welche individuell einsatzfähig ist. Die Therapie entspricht dem klinischen Bild. Mit allen therapeutischen Strategien gelingt eine Eliminierung des Erregers jedoch nicht! Eine Auswahl: 
 
Allopurinol:
In Kombination oder als Monotherapie: 2 x tgl. 5 mg/kg KGW bis 3 x tgl. 10 mg/kg KGW p.o.
lebenslang. Die Gesamttagesdosis von 900 mg sollte nicht überschritten werden.
 
Allopurinol + Levamisol (Concurat®):
5 mg/kg KGW p.o. 2 x pro Woche über 4 Monate zusätzlich zum Allopurinol.
 
N-Methylglucamin-Antimonat (Glucantime®):
Der Hersteller empfiehlt:
200 bis 300 mg/kg KGW alle 2 bis 3 Tage (i.m., i.v., i.p.) mit insgesamt 20 Injektionen.
Alternativschema unter Berücksichtigung der Halbwertszeiten (i.v. ca. 20 min., i.m. ca. 40 min.,
s.c. ca. 80 min.) von N-Methylglucamin-Antimoniat und somit der Reduzierung einer
Resistenzbildung: 2 x 75 mg/kg KGW tgl. i.m. (s.c. ?) über 20 bis 50 Tage in Folge.
 
Ketokonazol (Nizoral®), (ggf. Itrakonazol,Itrafungol®):
7 mg/kg KGW p.o. über 40 bis 90 Tage.
 
Liposomales Amphotericin B (AmBisome®):
Es liegt eine Zulassung auf dem deutschen Humanmarkt vor.
Tag 1 + 3: 0,5 mg/kg KGW; Tag 5 + 7: 1,0 mg/kg;
Tag 9 + 11: 1,5 mg/kg; Tag 13 + 15: 2,0 mg/kg;
Tag 17 + 19: 2,5 mg/kg; Tag 21 + 23: 3,0 mg/kg,
(jeweils langsam i.v.) = Gesamtdosis von 21,0 mg/kg KGW.
Permanente Überwachung der Nieren- und Leberfunktion ist wichtig! Bei ansteigendem
Kreatinin muss die Dosis reduziert werden.
 
Impavido® Miltefosin:
Es liegt eine Zulassung auf dem deutschen Humanmarkt vor.
Dosierung wie beim Menschen, 2 x 1 mg/kg KGW  p.o. tägl. über 28 Tage. Gute Verträglichkeit. Hohe Kosten (700 Euro pro 10 kg Hund + MwSt.).
 
Eine Kombinationstherapie kann versucht werden, da man von einer additiven synergistischen
Wirkung ausgeht: 
Allopurinol + Glucantime
Glucantime + Ketokonazol
 
2.10 Prophylaxe:
- Meiden von Endemiegebieten, Risikoabschätzung v.a. bei Kurzaufenthalten.
  Hochrisikozeit ist der September.
- Repellentien gegen Insekten, Permethrin
  (Advan-tix®) und Deltamethrin (Scalibor®- Halsband) reduzieren die Stiche von Sandmücken
  und vermindern somit die Übertragung von Leishmanien.
- Eine Impfprophylaxe ist nicht verfügbar.
 
2.11 Infektionsgefahren für den Menschen und Tiere
- Zoonose im Endemiegebiet. Besonders Kleinkinder (unter 3 Jahren) und immungeschwächte
  Personen sind gefährdet.
- Eine direkte Übertragung von Hund zu Hund oder von Hund zu Mensch ohne Vektor ist
  wenig wahrscheinlich, kann aber theoretisch von einer infizierten Läsion aus erfolgen
  (Schmierinfektion).
- Ein trans- oder diaplazentarer Übertragungsweg ist beim Menschen bekannt, beim Hund
  inzwischen sehr häufig beschrieben.
- Es häufen sich Fallbeschreibungen Leishmanioseinfizierter (Import-)Katzen, häufig
   vergesellschaftet mit FIV und FeLV Infektionen.

Quelle: Laboklin